Bergische Verlagsgesellschaft - Anzeigenbestellung

<body bgcolor=#FFFFFF link=#008080 vlink=#008080> <form action=../php/mailform.php method=POST align=left> <input type=hidden name=recipient value=info@hochhardt.de><input type=hidden name=redirect value=../bestellung/danke.html><input type=hidden name=missing-fields-redirect value=../news/pflicht.html><input type=hidden name=required value=realname,email,Strasse,Ort,Nachricht><input type=hidden name=subject value="Anfrage / Bestellung Anzeige"> <table width=550 border=0 cellspacing=0 cellpadding=0> <tr> <td> <h3><font face=Arial>Ihre Anzeige in der Bergischen Wirtschaft</font></h3> <div align=left> <table border=0 cellspacing=0 cellpadding=5> <tr> <td valign=top nowrap><font face="Arial"> <div align=right> <p>Art der Nachricht</font></p> </div> </td> <td align=right valign=top><font face="Arial"> <div align=left> <p></font><input type=radio name=Nachrichtenart value=Bestellung><font face=Arial> verbindliche Bestellung<br> </font><input type=radio name=Nachrichtenart value=Angebot><font face=Arial>unverbindliches Angebot</font></p> </div> </td> </tr> <tr> <td nowrap><font face="Arial"> <div align=right> <p>Anrede</font></p> </div> </td> <td align=right> <div align=left> <p><font face=Arial><input type=radio name=Anrede value=Frau>Frau, <input type=radio name=Anrede value=Herr>Herr</font></p> </div> </td> </tr> <tr> <td nowrap><font face=Arial>Vorname / Name</font></td> <td align=right> <div align=left> <p><input type=text name=realname size=30></p> </div> </td> </tr> <tr> <td align=right nowrap><font face=Arial>Firma</font></td> <td><input type=text name=Firma size=30></td> </tr> <tr> <td align=right nowrap><font face=Arial>Strasse</font></td> <td><input type=text name=Strasse size=30></td> </tr> <tr> <td align=right nowrap><font face=Arial>PLZ / Ort</font></td> <td><input type=text name=Ort size=30></td> </tr> <tr> <td align=right nowrap><font face=Arial>E-Mail</font></td> <td><input type=text name=email size=30></td> </tr> <tr> <td align=right nowrap><font face=Arial>WWW</font></td> <td><input type=text name=www size=30></td> </tr> <tr> <td align=right nowrap><font face=Arial>Telefon</font></td> <td><input type=text name=Telefon size=30></td> </tr> <tr> <td align=right nowrap><font face=Arial>Telefax</font></td> <td><input type=text name=Telefax size=30></td> </tr> <tr> <td colspan=2 align=right valign=top nowrap> <hr noshade size=1 color=#006666> </td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial><input type=checkbox name="Interesse an Anzeige" value=ja></font></td> <td valign=top><font face=Arial>Ja, wir buchen hiermit verbindlich folgende Anzeige:</font></td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial>Projekttitel</font></td> <td valign=top><input type=text name=Projekttitel size=30></td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial>Format</font></td> <td valign=top><select name=Anzeigenformat size=1> <option value="Bitte wählen Sie:">Bitte wählen Sie:</option> <option value="1/1 Seite">1/1 Seite</option> <option value="1/2 Seite">1/2 Seite</option> <option value="1/4 Seite">1/4 Seite</option> <option value="1/8 Seite">1/8 Seite</option> <option value="1/16 Seite">1/16 Seite</option> <option value="anderes Format:">anderes Format:</option> </select></td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial>Farben</font></td> <td valign=top><select name=Farben size=1> <option value="Bitte wählen Sie:">Bitte wählen Sie:</option> <option value="einfarbig Schwarz">einfarbig Schwarz</option> <option value="zweifarbig Schwarz / Blau">zweifarbig Schwarz / Blau</option> <option value="zweifarbig Sonderfarbe/Schwarz">zweifarbig Schwarz / Sonderfarbe</option> <option value="vierfarbig Skala">vierfarbig Skala</option> </select></td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial>Zeitung</font></td> <td valign=top><select name=Zeitung size=1> <option value="Bitte wählen Sie:">Bitte wählen Sie:</option> <option value="Bergische Wirtschaft">Bergische Wirtschaft</option> <option value="IHK-ZEITUNG Düsseldorf">IHK-ZEITUNG Düsseldorf</option> <option value="Haus und Grund">Haus und Grund</option> <option value="Handwerksblatt Wuppertal">Handwerksblatt Wuppertal</option> </select></td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial>Preis lt. Preisliste</font></td> <td valign=top><input type=text name=Anzeigenpreis size=30></td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font size=2 face=Arial>Anzeigendaten</font></td> <td valign=top><input type=checkbox name=Anzeigendaten1 value=ISDN><font size=2 face=Arial>werden per ISDN geliefert<br> </font><input type=checkbox name=Anzeigendaten2 value=Diskette><font size=2 face=Arial>werden per Diskette geschickt</font></td> </tr> <tr> <td colspan=2 align=right valign=top nowrap> <hr noshade size=1 color=#006666> </td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial><input type=checkbox name=Probeexemplar value=ja></font></td> <td valign=top><font face=Arial>Schicken Sie uns bitte zur weiteren Orientierung die aktuelle Ausgabe der Bergische Wirtschaft und die Anzeigenpreisliste.</font></td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial><input type=checkbox name=Media-Analyse value=ja></font></td> <td valign=top><font face=Arial>Schicken Sie uns bitte Informationen zur Media-Analyse IHK-Zeitschriften.</font></td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial><input type=checkbox name=Anzeigenangebot value=ja></font></td> <td valign=top><font face=Arial>Unterbreiten Sie uns bitte unverbindlich ein Angebot für folgendes Anzeigenformat:<br> Breite in mm: <input type=text name=Anzeigenbreite size=5 maxlength=256> x Höhe in mm: <input type=text name=Anzeigenhoehe size=5 maxlength=256></font> <p><font face=Arial>in: </font><select name=D1 size=1> <option value="Bitte wählen Sie:">Bitte wählen Sie:</option> <option value="Bergische Wirtschaft">Bergische Wirtschaft</option> <option value="IHK-ZEITUNG Düsseldorf">IHK-ZEITUNG Düsseldorf</option> <option value="Haus und Grund">Haus und Grund</option> <option value="Handwerksblatt Wuppertal">Handwerksblatt Wuppertal</option> </select></p> </td> </tr> <tr> <td align=right valign=top nowrap><font face=Arial>Ihre Nachricht</font></td> <td valign=top><textarea name=Nachricht rows=4 cols=30></textarea></td> </tr> <tr> <td nowrap></td> <td><input type=submit name=submit value=Abschicken> <input type=reset name=B2 value="Eingaben löschen"></td> </tr> </table> </div>  <hr noshade size=1 color=#006666> <p align=center><font size=1 face=Arial><a href=../news/index.html target=_blank>News</a> | <a href=../lesen/index.html target=_blank>Lesestoff</a> | <a href=../media/index.html target=_blank>Mediadaten</a> | <a href=../ratgeber/index.html target=_blank>Ratgeber</a> | <a href=index.html target=_blank>Anzeigenanfrage</a> | <a href=../jobs/index.html target=_blank>Jobs</a> | <a href=../portrait/index.html target=_blank>Porträt / Impressum</a> | <a href=../index.html target=_blank>Homepage</a> | <a href=../dialog.html target=_self>E-Mail</a><br>© 1999 Bergische Verlagsgesellschaft Menzel GmbH & Co. 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